MÓDULO
V
CONCEPTO DE AUDITORÍA
MÉDICA
MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS Y NORMAS LEGALES
Teoría
.CONSIDERACIONES GENERALES
.CONSIDERACIONES GENERALES
El adecuado proceso de
auditoría médica se constituye en un sistema de garantía de calidad de
la atención médica brindada al paciente, que debe contar siempre con un referente objetivo establecido previamente
de normas, requisitos y procedimientos equiparables al ser contrastado contra
guías, protocolos y estándares, que permite comparar la calidad observada con
la calidad deseada.
En el año 1950, el Dr.
Virgil Slee realizó un estudio en quince hospitales de los Estados Unidos a
partir de la observación del incremento de la mortalidad por mala práctica,
concluyendo en la necesidad de incluir en la organización hospitalaria un
comité de auditoría de acción preventiva permanente y rutinaria en adelante,
sin esperar que las denuncias intempestivas de los pacientes los despierten de
su letargo. Sin embargo, los comités de auditoría de algunas instituciones
inician su accionar solamente cuando hay problemas de reclamos médico legales,
con las dificultades propias por la falta de continuidad, experiencia,
capacidad e imparcialidad.
En nuestro medio, en 1991 se oficializa la
Auditoría Médica en el Hospital Guillermo Almenara. En el Instituto de Salud
del Niño durante años viene funcionando un Comité de Auditoría Médica
dependiente inicialmente del Cuerpo Médico; posteriormente a partir de 1996 la
Dirección General crea la Unidad de Gestión de la Calidad, y dentro de ella el
Comité de Auditoría Médica e Historia Clínica conformado por médicos nombrados
por la Dirección General y propuestos por el Cuerpo Médico. Este Comité realiza
labor de Auditoría Médica básicamente de Historias Clínicas referidas por la
Dirección debido a problemas médico legales, posible negligencia médica,
complicaciones quirúrgicas, reoperaciones, permanencia hospitalaria prolongada.
Actualmente se está proponiendo la
implementación de la Auditoría Médica como un sistema funcional de mejoramiento
de la calidad de atención médica para lo cual es necesaria la
implementación del servicio de Auditoría
Médica no contemplado en la estructura hospitalaria como no contemplada en el
cuadro de asignación de personal ni en el reglamento de organización y
funciones. Algunos comités se nombran intempestivamente y no cuenta siquiera
con una máquina de escribir ni con una secretaria y mucho menos cuentas con las
guías de práctica para llevar a cabo una auditoría de calidad.
Auditar la atención médica es también cumplir con los derechos del
paciente, cuando presentan sus quejas y denuncias por supuesta mala práctica
profesional. Dentro del cual, un aspecto importante es el referido al
tratamiento (medicinas, cirugía) que requiere ser analizado en detalle en todo
lo relativo a su pertinencia, oportunidad, coherencia, cantidad, potenciales
efectos negativos, riesgos y complicaciones. Puede detectarse en el proceso de
auditoría la necesidad de capacitación del profesional como su falta de
idoneidad y desconocimiento en administración lo que caracteriza la
responsabilidad del servidor de salud; también se puede diagnosticar que la
demanda fundada ha tenido origen en las deficiencias propias de la entidad como
recursos materiales con fallas y equipos obsoletos lo que caracteriza la
responsabilidad institucional; se puede encontrar consecuencias debidas a
incumplimiento de las indicaciones por parte del usuario lo que caracteriza a
la responsabilidad del paciente.
Actualmente la Auditoría Médica no se constriñe a la evaluación
del acto médico buscando la responsabilidad individual del profesional de
salud, concepto de antaño que ha quedado desfasado en el tiempo porque en el
proceso de evaluación se deben considerar y evaluar todos los factores inmersos
que hacen posible los diversos actos médicos. De manera que todo proceso de
auditoría médica debe contemplar en sus conclusiones la existencia o no de la
responsabilidad de los factores
intervinientes en la ejecución final
del acto médico que son básicamente tres: el servidor de salud, la institución
y el paciente. Entendiendo por responsabilidad institucional no solamente al
hospital con sus titulares Directores y Gerentes, centro de salud o posta
médica, sino también a la esfera estatal en lo que toca a la responsabilidad de
los Funcionarios, de los Ministros, de los Congresistas, del Presidente de la
República. Al considerar todo este marco referencial comprendemos la mala
práctica de auditor que busca solamente la responsabilidad individual sin
considerar el proceso de autoevaluación crítica sistemática e integral.
La auditoría médica se convierte en el momento actual en la
respuesta al incremento de las numerosas demandas contra médicos y otros profesionales de la salud que derivados del
sensacionalismo periodístico demostrarán las denuncias inconsistentes. Hay que
considerar y recordar que existen muchas más denuncias que no acceden al
periodismo escrito ni televisivo y que tampoco llegan al Colegio Médico,
situación que hace necesaria la instauración de
auditorías rutinarias preventivas.
¿QUÉ ES AUDITORÍA MÉDICA? (AM)
Es la evaluación sistemática y periódica
de la calidad de la atención médica que reciben los pacientes con objeto de
mejorar el servicio, mediante el análisis de la historia clínica contrastada
con guías, protocolos, estándares y
datos estadísticos de la institución. Es un instrumento de evaluación de la
eficacia, eficiencia y efectividad de
los procedimientos de atención médica (acto médico) a través de la revisión
sistemática continua y objetiva del trabajo profesional médico.
Su propósito fundamental es procurar que el usuario reciba la
mejor atención técnica posible y su objetivo específico es elevar su calidad teniendo como base el análisis retrospectivo
de la historia clínica. Involucra no sólo el análisis de un caso sino la
evaluación integral de procedimientos y técnicas de gestión. Se trata de un
instrumento complejo que involucra diversos aspectos de la gestión de la
asistencia médica. En su elaboración se incluye información confidencial.
Historias clínicas de pacientes e incluso evaluación de recursos financieros,
administrativos y de mercado de modo de compatibilizar la eficiencia, los
costos, la calidad y la seguridad de la atención brindada.
¿En qué consiste el proceso de auditar?
Consiste en la realización de
procedimientos de revisión e investigación de incumplimientos, faltas,
omisiones y errores pasados, y por qué no de aciertos y certezas, con control de los procedimientos de gestión.
El primer objetivo de la auditoria médica es evitar la repetición del hecho no
deseable y la corrección de las deficiencias. Configura un exhaustivo análisis
sobre toda la estructuración de un servicio, las fortalezas, aciertos y las
causas de errores. Es indudable que la institucionalización de este tipo de
procedimientos de investigación desemboca en una mejor prestación del servicio
asistencial o sanitario.
Quiere decir que los informes de la
auditoría médica tendrán validez solamente si se cumplen sus recomendaciones de
corrección de los errores de personal y deficiencia institucional.
Lamentablemente se puede verificar en el campo de las acciones que la principal
finalidad de las auditorías médicas intempestivas tiene el carácter punitivo
para cuestionar el trabajo del profesional de salud. Este es el gran peligro de
las auditorías punitivas objetivables cuando se constituyen comités de manera
improvisada donde sus integrantes han sido elegidos por la gestión para
realizar una auditoría sancionadora ante lo cual la defensa está dirigida a
descubrir los puntos débiles de los miembros y desenmascarar la intención
maliciosa de algunos comités de auditoría.
Continuidad de la Auditoría Médica
Originalmente establecida como un método
para detectar problemas, ha evolucionado
hacia un sistema de educación continuada del cuerpo médico. Por ser continuo no
tiene punto final y porque la calidad de atención en salud siempre se puede
mejorar más. La Auditoría Médica es el estudio retrospectivo que analiza la
calidad después que el episodio asistencial se ha realizado, bien en esos casos
concretos ó bien mediante muestreo
estadístico, comparándolo con los criterios de calidad establecidos. Las
auditorias médicas realizarán el
análisis y evaluación crítica de toda la actuación sanitaria, particularizándose
en los casos insatisfactorios y en los errores. Su objetivo es bregar por el
mantenimiento del más alto nivel en el trabajo médico asistencial.
Por lo tanto se evalúa en calidad y en
cantidad el trabajo efectuado por cada integrante del equipo de salud y de la
Institución en su totalidad. Uno de los principales mecanismos que contribuyen
a elevar el estándar de calidad asistencial en una institución de servicios
médicos consiste en la realización sistemática y continua de procedimientos de
auditoría, las cuales son estrictamente confidenciales y están comprendidas
dentro del secreto profesional.
La continuidad de la auditoría también
significa que el trabajo del equipo médico auditor no termina con la emisión de
su informe final. Su función continúa con la realización de la fase de
seguimiento de realización de sus recomendaciones. El comité debe velar por la
ejecución de sus informe técnicos. El titular de la institución está obligado a
hacer cumplir las recomendaciones técnicas.
No se puede hablar de continuidad de la
auditoría cuando por ejemplo se recomienda el incremento urgente de un personal
requerido en un servicio y que luego de varios meses al comité de auditoría no
le importa si éste personal requerido por el servicio fue agregado o no. No se
puede hablar de continuidad cuando el comité ha recomendado la capacitación del
personal para atender una determinada enfermedad prevalente y que luego de
varios meses el personal continúa laborando sin haber sido capacitado, con lo
que se continúa exponiendo a los pacientes al peligro de daño en su salud al
ser atendidos por un personal incompetente.
TIPOS DE AUDITORÍA MÉDICA
De acuerdo a la atención otorgada se pueden tipificar los
siguientes:
Auditoría de consulta externa: realizado en forma aleatoria diariamente, tendiendo a que sea un
médico por consultorio, evitando la duplicidad.
Auditoría de hospitalizados: especialmente en pacientes que tengan más de diez días de
internamiento, en los reoperados, en los que presentan complicaciones, en los
que fueron transfundidos, cesáreas, etc.
Auditoría de fallecidos: debe llegarse al universo de estos pacientes, asignando a cada
departamento esta responsabilidad.
Auditoría de exámenes auxiliares
y gabinete: por lo que debe disponerse de protocolos y
estándares para cada uno de los exámenes. Se implementará un examen sistemático
por muestreo dado el gran volumen de análisis. Por su especial característica
tienen manuales ad hoc de control de calidad.
Auditoría de estructura, de
procesos y de resultados: La auditoría de estructura es
una relación directa respecto al análisis organizacional del sistema prestador.
La auditoría del proceso, surge del análisis de la oferta en su relación
directa con el requerimiento de la demanda, y brinda en consecuencia un perfil
epidemiológico de la atención brindada. La auditoría de resultados, donde un
conjunto de indicadores nos va dar cuenta de la eficiencia, eficacia y
efectividad de la cobertura del sistema prestacional vigente, así como la
aceptabilidad o satisfacción del usuario.
Auditoría de la prescripción: Asumiendo que el diagnóstico es correcto, en la terapia
medicamentosa se prefiere utilizar el nombre genérico; indicando la dosis y
posología individualizada, utilización racional del medicamento; evitando la polifarmacia,
la sobreprescripción; evitando el uso de fármacos de dudosa eficacia o sin el
debido respaldo experimental, mediante la adecuada elección, y realizar las
instrucciones al paciente con claridad y precisión.
Auditoría Interna: En el que el auditor es
empleado directo de la institución, y como
tal está sujeto a la dirección y control de la gerencia. Uno de los
pilares de este procedimiento en un hospital es que deben participar
activamente los profesionales médicos involucrados. Aunque no puede considerarse
como independiente en su totalidad, en lo que se refiere a la opinión
profesional de quien audita.
Auditoría externa: En el que el auditor es un consultor profesional que no forma
parte del personal de la institución, como ocurre con las realizadas por el
comité departamental, por lo tanto se considera que es completamente
independiente de la misma. Como los profesionales son extrahospitalarios
condiciona una formación reactiva inevitable, lo que es una de las razones de
su pobre implementación como procedimiento de consenso.
¿QUÉ OBJETIVOS PÉRSIGUE LA AUDITORÍA MÉDICA?
Las acciones de
auditoría médica están orientadas a valorar la calidad de la atención en salud,
la calidad está dada por un conjunto de características técnico científicas,
humanos, financieros y materiales que debe tener un servicio de salud. Debe
buscar que los usuarios reciban servicios óptimos, a un costo razonable y con
el menor número de riesgos posibles. Debe aclararse que la garantía de
calidad no está orientada a culpar o castigar a las personas sino a
prevenir o minimizar errores.
Tiene el propósito de
coadyuvar en el mejoramiento de la calidad de los servicios, fundamentalmente
detectando deficiencias e irregularidades del sistema, reconociendo errores
para corregirlos, en bien del médico y el paciente.
En el Aspecto Médico Legal se actúa para prevenir la ineficiente
práctica médica, observando el cumplimiento de las normas legales y
disposiciones sanitarias vigentes, actuando en estrecha relación y colaboración
con Asesoría Jurídica.
En el Aspecto Normativo estimula la elaboración, revisión y
readecuación de normas, pautas y manuales de procedimiento que regularicen el
cumplimiento y su ejecución.
Comprobar el cumplimiento de los dispositivos legales,
normas, métodos, estándares, reglamentos, manuales, referentes a las
actividades de salud.
En el Aspecto Técnico Evaluativo a través de la valorización de
los actos y conductas, realizando un control de calidad de éstos.
En el Aspecto Ético supervisa el cumplimiento de normas éticas y
morales en las conductas de las personas, denominada: Deontología médica, que
establece el deber de ser del actuar médico junto al Comité de Ética Médica de
cada Institución.
En el Aspecto financiero administrativo compatibilizando una buena
relación entre eficiencia, costos, calidad y seguridad de la atención brindada.
En el Aspecto docente y de investigación estimulando la enseñanza
y perfeccionamiento de post-grados, consiguiendo efectos educativos y
preventivos para lograr aprendizajes y experiencias.
Analizar las estructuras de los recursos existentes, de faltar
solicitar los recursos físicos y humanos deficitarios.
Verificar el logro de los objetivos y metas programadas, de no
lograrse reorientar las actividades con la modificación de los procedimientos.
Tomar conocimiento de irregularidades aportando evidencias
suficientes para formar la base para la apertura de procesos administrativos
disciplinarios o penales según el caso.
Promover el perfeccionamiento del nivel de la atención médica.
Determinar la calidad de la atención médica en los
servicios.
Estimar el grado de coordinación alcanzada entre los servicios.
Programar la atención médica para mejorar los servicios.
Disminuir los índices de ocupación del tiempo mayor del necesario.
Promover las relaciones de trabajo de los médicos entre sí, con
las autoridades y los pacientes.
Identificar los índices de rendimiento para corregir sus
desviaciones.
Valuar costos de funcionamiento para mejorar instalaciones, equipos y servicios.
Constituirse en un instrumento de auto –evaluación del profesional
de salud.
Seleccionar casos clínicos para actividades de investigación y
enseñanza.
Evaluar los mecanismos de referencia y
contrarreferencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención.
Otro objetivo importante, es el de valorar los costos de la
atención médica comparada con el costo de vida. Por ejemplo, cada vez se nota
menos pacientes que pagan el costo de los equipos. Como en ninguna otra
actividad el sentido humanitario debe primar antes que las consideraciones
meramente técnicas.
ADECUACIÓN
DE LOS ESTÁNDARES, PROTOCOLOS Y GUÍAS
El acto médico, para su mejor ejecución
se basa en normas y manuales de procedimientos según la institución, hospital,
especialidad, servicio: es decir adecuado a cada realidad en particular. La
extrapolación de un estándar o protocolo no siempre será adecuada. Un servicio
carente en materiales endoscópicos de diagnóstico, tendrá defectos diagnósticos
lo que repercute en terapias deficientes, respecto de otro servicio que cuenta
con los instrumentos endoscópicos pertinentes.
Con esta gran diferencia, evidentemente
la medición de la calidad basada en un estándar aplicado a dos realidades
distintas sería injusta. Se propugna que cada servicio en particular, con sus
deficiencias y defectos, elabore para sí su propio protocolo y estándar de
procedimiento, los mismos que deben ser cumplidas por sus integrantes, de
manera que cuando se realice el procedimiento de auditoría del cuidado médico,
se tendrá preferentemente como puntos de referencia y comparación los documentos (manuales, protocolos,
estándares) elaborados y aceptados por los integrantes de dicho servicio. Los protocolos sirven de guía
en el diagnóstico y tratamiento.
El estándar es un patrón, norma o medida
(es un medio no un fin) que se utiliza para efectuar comparaciones de entidades
similares.
Son promedios de los valores observados en
la evaluación. Muestran el grado de cumplimiento de un criterio, señalando el
límite entre lo aceptable y lo inaceptable. Los estudios de calidad se centran
en los estándares mínimos, en el cumplimiento de las normas mínimas
establecidas.
Permite obtener resultados previsibles en actividades
y tareas rutinarias y repetitivas. Se espera obtener resultados lógicos que
generará confianza para el cliente y permitirá que la organización tenga
lineamientos claros que generen autocontrol y calidad.
Los
estándares deben incluir: a) Elementos
necesarios para clasificar un cuadro clínico dentro de un diagnóstico
específico. b) Procedimientos diagnósticos escalonados para llegar a un
diagnóstico específico. c) Condiciones y atributos para justificar el ingreso y
permanencia en el hospital. d) Procedimientos y acciones contraindicados en
cada patología específica.
Características de los estándares:
El estándar señala el potencial de un
servicio determinado.
Es la base no el techo.
Los estándares siempre están en
construcción, no son obra terminada.
Es un valor posible siempre y cuando se
cumpla con unas condiciones mínimas (equipo, insumo, mano de obra, etc.).
Hay que analizarlos en relación a los
cambios tecnológicos.
El estándar representa lo más adecuado y
aceptable en la competencia.
El cumplimiento de los estándares no es
tarea de los operarios solamente.
Ventajas de los estándares:
Son indicadores cualitativos
Son fácilmente verificables por simple observación
Un estándar permite evaluar en un mismo servicio aspectos de
estructura, procesos y resultados.
Los niveles de satisfacción superiores implican haber satisfecho
los niveles inferiores.
Pueden ser aplicables en entidades similares.
Para aplicables deben tener cierto margen de elasticidad.
¿Qué se estandariza?
Se estandariza procesos críticos, vitales para el funcionamiento
de la institución, dado su volumen, costos y riesgos:
Procedimientos de atención quirúrgica: sus pasos, sus tiempos,
etc.
Estándares de consulta externa
Estándares de hospitalización
Manejo de patologías de urgencia
Estándares del manejo de enfermería
Manejo de archivo de historias clínicas
Facturación de cuentas, compras
Estándares del servicio de estadística
Estándares del servicio de epidemiología
Manejo de los recursos humanos
Indicadores de calidad de
salud:
Concepto: Son medios o instrumentos de evaluación que permite
medir la magnitud de un fenómeno en estudio. Por lo tanto se puede evaluar o
conocer en qué medida se están alcanzando las metas planteadas. Si la
información que soportan estos indicadores no está bien planteada, pueden
llevar a interpretaciones erróneas.
Ejemplo de indicadores de calidad:
Concentración de consultas
Recetas atendidas por consulta
Análisis por consulta
Exámenes radiológicos por consulta
Rendimiento cama
Grado de uso (o de ocupación) de camas
Promedio de permanencia o estancia
Intervalo de sustitución
Porcentaje de abortos
Porcentaje de Cesáreas
Tasa de infecciones intrahospitalarias
Porcentaje de mortalidad bruta
Porcentaje de historias clínicas auditada con conformidad
Porcentaje de casos de eventos centinela auditados
Porcentaje de casos auditados que cumplen con protocolos o guías
de atención clínica
Algunos servicios no cuentan con los
documentos de técnica operatoria de consenso, como no cuentan con los
protocolos para sus diversas actividades, otros ni siquiera cuentan con los
manuales de organización y funciones de su personal; trabajando en base en lo
que “se tiene por aceptado” o “por costumbre”, lo que dificulta su análisis. Se
ha recomendado que se debe contar por lo
menos con protocolos de las diez
patologías más frecuentes de cada servicio, sin embargo, su ausencia continúa
siendo el punto débil en diversas instituciones.
MEDICINA
BASADA EN EVIDENCIAS (MBE)
Teoría .
Teoría .
El ejercicio profesional basada en evidencias es la utilización consciente, juiciosa y explícita
de la mejor certeza científica, de las mejores pruebas disponibles, para tomar
decisiones relacionadas con el cuidado integral de la salud de las personas. Lo
consciente significa que la evidencia será aplicada de manera racional y lógica
en el paciente para que le resulte relevante. Lo juicioso exige la
incorporación de la maestría o pericia clínica, capaz de establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, considera los resultados de estudios
diagnósticos y la posibilidad de tratamientos alternativos para cada paciente,
así como las circunstancias clínicas, las características de los pacientes,
incluso el riesgo basal, las condiciones comórbidas y las preferencias
individuales.
Los médicos en su práctica asistencial
no deben basarse exclusivamente en su experiencia personal y en sus apreciaciones
sobre las conductas a tomar ante determinada enfermedad, sino que ésta debe
soportarse sobre los resultados de las investigaciones que muestran efectos en
términos cuantificables. El concepto se aplica también a los propios pacientes,
ya que con la difusión de los conocimientos a través de múltiples sistemas
automatizados está en condiciones de obtener conocimientos científicos que lo
ayuden a tomar decisiones sobre aspectos de su propia salud.
Si sólo se tuviera en cuenta la
experiencia profesional se perderían todos los avances que la ciencia nos
ofrece día a día para mejorar la salud de las personas y las comunidades. La
práctica médica habitual se basa en las opiniones de las personas, sin que su
validez sea sometida a una evaluación crítica, es la medicina basada en las
opiniones, desempeña una función importante en la elaboración de hipótesis y
suele constituir lo que se llama experiencia. Pero, sin la experiencia
profesional una excelente evidencia externa podría ser inaplicable para un paciente
individual, o para grupos humanos de distintas características culturales,
socioeconómicas o epidemiológicas.
Cuando las decisiones se toman sin
tener en cuenta la mejor evidencia disponible se observa que se pierde la
oportunidad de las conductas beneficiosas que no aplicaron por una deficiente
interpretación de los resultados iniciales. Confrontaciones de tratamientos
sustentadas en evidencias básicas pero no clínicas. Propuestas que alcanzaron
rápida difusión sin que se hubiera demostrado su utilidad.
La práctica médica exige una gran
experiencia clínica para poder interpretar al paciente y sus necesidades; se
nutre de la literatura, para rescatar la mejor información aplicable al caso a
tratar; requiere la posición de sólidos conocimientos epidemiológicos y una
amplia experiencia para seleccionar aquellos que sean aplicables al paciente en
cuestión. Todo ello constituye la medicina basada en evidencia. Su práctica
exige un médico con otras habilidades, que no solo sea capaz de ejecutar
técnicas, sino que además sepa interpretar críticamente la información
científica y maneje con soltura los actuales recursos informáticos.
La medicina basada en evidencias tiene
relación con la medicina basada en problemas ya que lo que se busca es la mejor
certeza para resolver un problema, ya sea de un paciente individual, como de
una comunidad o la administración de un servicio. Esta utilización puede ser
realizada por múltiples agentes de salud: médicos, odontólogos, cirujanos,
nutricionistas, cuando atienden pacientes individuales; los profesionales a
cargo de un servicio de atención, cuando toman decisiones sobre uno o más
pacientes de ese servicio; los administradores de un hospital cuando programan
una determinada adquisición de insumos; o los responsables políticos de la
salud de una comunidad cuando deciden una campaña de prevención de cualquier
tipo.
La práctica de la medicina basada en
evidencias significa en cada oportunidad integrar la experiencia profesional de
una persona o un equipo con la mejor evidencia externa disponible.
Objetivos
de Medicina Basada en Evidencias
× Evaluación
de la literatura médica: debido al gran número y crecimiento exponencial de las
publicaciones las cuales deben ser analizadas en relación a su validez,
importancia y aplicación.
× Reducción
del margen de error: derivado de análisis estadísticos depuradores que
fortalecen las evidencias.
× Sistematización
de la educación continuada: por la facilidad de acceso a la información que es
considerada necesaria.
× Limitación
del autoritarismo: se estimula la iniciativa y la creatividad personal siempre
que se soporte en evidencias.
×
Racionalización
de los costos: porque se logra la disminución de los errores y el aumento de la
calidad asistencial.
× Humanización
de la relación médico paciente: la formulación precisa del problema, el
interrogatorio minucioso, el examen físico completo para determinar con
exactitud todos los problemas del paciente incluidos los psicológicos,
familiares y sociales, buscando satisfacer todas sus necesidades de salud.
Práctica
de la Medicina Basada en Evidencia
La
práctica de la medicina basada en evidencia requiere de dos aspectos
fundamentales: La maestría clínica y el empleo de la mejor evidencia clínica
disponible derivada de la investigación sistemática. La maestría clínica
implica la excelencia del juicio y capacidad de apreciación del médico sobre la
realidad del paciente lo que se adquiere con la experiencia clínica y la
práctica lo que se refleja en diagnósticos más efectivos y eficientes, la
identificación más completa y la utilización más sensible de los problemas,
derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas
sobre su asistencia. La mejor evidencia clínica disponible se sustenta en
investigaciones clínicas relevantes procedentes de las ciencias básicas de la
medicina, investigación clínica centrada en pacientes. Exactitud y precisión de
las pruebas diagnósticas. Poder de los marcadores pronósticos. Eficacia y
seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.
Teniendo en cuenta que la evidencia clínica externa tiene corto periodo de
duplicación y reemplaza los test diagnósticos y los tratamientos por otros
nuevos, más potentes, exactos, eficaces y seguros.
La práctica
de la Medicina Basada en Evidencia requiere de cuatro pasos:
- 1. Formular de manera precisa preguntas clínicamente relevantes a partir del problema del paciente: Una pregunta bien elaborada facilitará la elaboración de la estrategia de búsqueda de la información, asimismo permitirá combinar adecuadamente los términos para encontrar los resultados requeridos. Son útiles plantearse preguntas como ¿Cómo seleccionar e interpretar pruebas de diagnóstico? ¿Cómo seleccionar tratamientos para ofrecer a los pacientes que hacen mejoría en vez que daño y que valen los esfuerzos y costos de usarlos? ¿Cómo estimar el probable curso clínico del paciente en un cierto plazo y anticipar complicaciones probables de la enfermedad? ¿Cómo identificar las causas de la enfermedad incluyendo las causas iatrogénicas?
- 2. Localizar las pruebas disponibles, a partir de la búsqueda de las mejores evidencias: con la ayuda de estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por los especialistas, la recuperación de artículos relevantes sobre el tratamiento, pronóstico, etiología y diagnóstico.
- 3. Evaluar o apreciar críticamente la evidencia: establecer si el artículo es válido, si está libre de sesgos. Determinar la cantidad, la calidad y la trascendencia de los resultados encontrados. Definir la aplicabilidad de los resultados el ejercicio clínico. Aquí cabe realizarse las siguientes preguntas: ¿Son los resultados del estudio válidos? ¿Cuáles son los resultados? ¿Los resultados ayudarán a tratar a mi paciente?.
- 4. Aplicar a la práctica clínica: Que consiste en trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de la actuación en las siguientes consultas involucra el elemento sustancial de la práctica de la Medicina Basada en Evidencias, es decir integrar la evidencia con la maestría clínica según las características de cada paciente. Este ejercicio debe acompañarse de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como para contemplar las expectativas y preferencias del paciente.
NORMAS
LEGALES DE LA AUDITORÍA MÉDICA
Teoría .
Teoría .
Las funciones del Comité de Auditoría,
de cada uno de sus integrantes, de los médicos auditores que la componen tienen
que ceñirse a lo indicado en las normas legales vigentes que regulan su funcionamiento.
No se deben realizar auditorías por el simple criterio personal sin tener en
cuenta los últimos dispositivos legales implementados en el ámbito del sistema
de salud relacionada con la calidad de atención, porque hay el peligro de
incurrir en responsabilidad por desconocimiento. Por ejemplo los informes de
auditoría deben ceñirse al formato indicado en la norma técnica de auditoría
médica vigente; los miembros del comité de auditoría médica deben cumplir con
el perfil mínimo establecido en la norma técnica.
Por ejemplo no es correcto realizar
auditorías médicas basadas solamente en el análisis exclusivo de la historia
clínica sin tener en cuenta la norma técnica actualizada que indica cómo se ha
debido realizar dicha historia clínica; como no es correcto realizar auditorías
si no se tiene a la mano la programación mensual de actividades del servicio
del que se audita una de sus historias clínicas realizado para verificar el
cumplimiento de las actividades; si no se tiene a la mano el Reglamento de
Organización y Funciones del Servicio cuando se trata de auditar el
cumplimiento de dicho reglamento; Si no se tiene a la mano el Manual de
Organización y funciones del Servicio cuando se trata de verificar el
cumplimiento de las funciones específicas de los auditados; si el comité no
cuenta con el Manual de Procedimientos de Auditoría Médica; si no se cuenta con
el Manual de organización y Funciones específicas de cada integrante del Comité
de Auditoría Médica, etc.
Debemos tener en cuenta que la función
de auditar un acto médico de altísima responsabilidad, función que debe
reflejar el respeto y cumplimiento de las leyes, normas, reglamentos,
directivas, resoluciones, relacionados con el proceso de evaluación de la
atención médica.
BASE LEGAL DE LA AUDITORÍA MÉDICA
·
Constitución
Política del Perú
·
Ley
General de Salud Ley N°
26842
·
Ley Nº 27604, que modificó la Ley
General de Salud, respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a
dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos.
·
Ley N° 27813. Ley del Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
·
Ley Nº 27657. Ley del Ministerio
de Salud.
·
Decreto Legislativo N° 559. Ley
de Trabajo Médico.
·
Nuevo Código de Ética del Colegio Médico del Perú.
·
Modernización
de la Seguridad Social (Ley N° 26790).
·
RM 0179-78-SA/DS Definiciones y
conceptos sobre la administración de la atención de la salud en el hospital.
·
Norma Técnica de Auditoría de la
Calidad de Atención en Salud R.M. 474- 2005/MINSA (29-06-2005)
·
Ley Nº 27813. “Ley del Sistema Nacional Coordinado y
descentralizado de Salud”-
·
Decreto Supremo N° 023-87-SA, que
aprobó el Reglamento General de Establecimientos de Salud del Sub Sector No
Público.
·
Decreto Supremo Nº 005-90-SA, que
aprobó el Reglamento General de Hospitales del Sector Salud.
·
Decreto Supremo N° 014-2002-SA,
que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
·
Decreto Supremo 043-2003-PCM –
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806 Ley de Transparencia y Acceso a la
Información Pública.
·
Resolución Ministerial N°
768-2001-SA/DM, que aprobó el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
·
Resolución Ministerial N°
616-2003-SA/DM, que aprobó el Modelo de Reglamento de Organización y Funciones
de los Hospitales.
·
Resolución Ministerial Nº
729-2003 SA/DM, que aprueba el Documento La Salud Integral: Compromiso de
Todos-El Modelo de Atención Integral de Salud.
·
Ley N° 276 “Ley de Bases de la Carrera Administrativa”.
·
Ley Nº 27815, “Ley del Código de
Ética de la Función Pública”.
·
R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de
Gestión de la Calidad en Salud”.
LEY GENERAL DE SALUD
La nueva Ley General de Salud señala
puntualmente la corresponsabilidad de los integrantes de la relación
médico-paciente-entidad, estableciendo responsabilidades de cada uno de ellos, que pueden derivarse de un
proceso de auditoría.
Respecto de las auditorías se encuentran
los siguientes artículos:
Artículo 15 Inciso b.- Toda persona usuaria de los
servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la información
relacionada con el acto médico y su historia clínica, con las excepciones que
la ley establece.
Inciso i.- A que se le entregue
el informe de alta al finalizar su estancia en el establecimiento de salud y,
si lo solicita, copia de la epicrisis y de su historia clínica.
Artículo 29. El acto
médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y eficiente que contenga las prácticas y
procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de su salud
diagnosticado.
Artículo 37.- “Los
establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo, cualquiera sea su
naturaleza o su modalidad de gestión, deben cumplir los requisitos que disponen
los reglamentos y normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud…”
Artículo 38.- Los
establecimientos de salud y servicios a que se refiere el presente capítulo,
quedan sujetos a la evaluación y control periódico y las auditorías que dispone
la autoridad de salud en el ámbito nacional. La autoridad de saluda de nivel
nacional dicta las normas de evaluación y control y de auditoría
correspondiente.
Artículo 42.- Todo acto médico que se lleve a cabo en un
establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de
auditorías externas en los que pueda verificarse los diversos procedimientos a
que es sometido el paciente, sean estos para prevenir, diagnosticar, curar,
rehabilitar o realizar acciones de investigación.
LEY DE TRABAJO MÉDICO
Artículo 3.- Se define el trabajo médico
como la prestación de servicios profesionales por parte del médico-cirujano,
encaminados a todos o a uno de los siguientes fines:
-
El peritaje y el asesoramiento
médico legal,
-
El desarrollo de la investigación
médico-científica y la adecuación y utilización de tecnologías,
-
La docencia en el campo de la
salud,
-
La administración en salud,
-
Otras relacionadas con el acto
médico.
Artículo 6.- El médico-cirujano asume
responsabilidad legal por los efectos del acto médico, y el Estado garantiza
las condiciones necesarias para su cumplimiento, de acuerdo a lo señalado en
los Artículos 4 y 5 de la Ley. No podrá ser obligado a ejercer el acto médico,
si las condiciones de infraestructura, equipo o insumos no garantizan una
práctica médica ética e idónea, con arreglo al Código de Ética del Colegio
Médico del Perú, tomando como referencia las disposiciones sobre acreditación
hospitalaria, salvo aquellos actos médicos exigidos por la atención de un
paciente en situación de emergencia.
REGLAMENTO GENERAL DE
HOSPITALES DEL SECTOR SALUD (D.S. 005-90-SA)
Documentos técnicos normativos del reglamento de establecimientos de salud
- Normas de supervisión, control y evaluación de actividades.
- Normas de bioseguridad.
- Normas para la adquisición, almacenamiento y conservación de
insumos.
- Normas para la admisión y traslado a otros establecimientos.
- Normas para uso, manejo, conservación y depuración de historias
clínicas.
- Normas de preparación de piezas operatorias, conteo de gasas e
instrumentos.
- Normas de lavado y cambio de ropa hospitalaria.
- Normas de mantenimiento de instalaciones eléctricas, mecánicas y
sanitarias.
- Normas de mantenimiento de áreas críticas, control y seguimiento
de obras.
- Normas de mantenimiento de calderos, calefacción, aire
acondicionado y fontanería.
- Normas de mantenimiento preventivo de reparación y reposición de
equipos, instalaciones eléctricas, mecánicas y sanitarias.
- Normas para la gestión del saneamiento hospitalario.
- Normas de manejo de desechos hospitalarios.
- Normas sobre tratamiento de elementos potencialmente
contaminantes.
- Normas de limpieza, desinfección y esterilización.
- Manual de aislamiento hospitalaria.
- Manual de normas y procedimientos del servicio.
- Manual ampliado sobre suministro de sangre para casos de
emergencia.
-Manual de procedimientos de operación normalizada para
microbiología, bioquímica, inmunología, hematología, cuando se requiera.
- Manual de procedimientos del Comité de Historias Clínicas, de la
Comisión de Infecciones Intrahospitalarias, del Comité de Auditorias Médicas,
del Comité Farmacológico, y otros.
- Metodología para la evaluación de las historias clínicas.
- Manual de normas y procedimientos técnicos que garantizan una
buena práctica de aseo y limpieza (limpieza diaria y/o semanal, sistemas de
limpieza húmeda y seca, equipos disponibles).
- Otras normas y Manuales
que por el carácter de la institución y sus servicios sean indispensables para
el desarrollo de actividades.
Protocolos o guías de práctica clínica
-
Protocolo para el manejo de
desastres y emergencias masivas.
- Protocolos para los diez casos
más frecuentes de atención en el servicio de emergencias.
-
Protocolos quirúrgicos y
anestésicos para las cinco intervenciones más frecuentes.
-
Protocolo para la prevención y
control de infecciones intrahospitalaria.
- Protocolos de tratamiento y
procedimientos quirúrgicos en el servicio obstétrico (anestesia, atención del
parto, monitoreo fetal, parto prematuro, hemorragia, shock séptico)
- Protocolos de procedimientos de
mayor demanda en atención de enfermería, según servicio.
- Protocolo de diagnóstico y
tratamiento de los diez daños más frecuentes, según servicio.
-
Protocolo de manejo de pacientes
con transplante de órganos.
Artículo 180º.- Todos los Departamentos o
Servicios del Hospital contarán con Manuales de Organización y Funciones, y de
Procedimientos: los que serán elaborados y entregados en los 30 días
posteriores a la aprobación del presente Reglamento General de Hospitales.
Artículo 185º.- El Cuerpo Médico tendrá
forzosamente los siguientes Comités:
· Comité de Historias Clínicas.
· Comité de Auditoría Médica.
· Comité de Farmacia.
Estos Comités tendrán carácter permanente y reportarán sus
actividades mensualmente.
De acuerdo a necesidades se puede constituir otros comités.
De la garantía de calidad en los establecimientos de salud y
servicios médicos de apoyo
Artículo 7º .- Los establecimientos de salud y servicios médicos
de apoyo están obligados a garantizar la calidad de la atención que ofrecen a
sus pacientes, a protegerlos integralmente contra riesgos innecesarios,
proporcionarles los mayores beneficios posibles en su salud y satisfacer sus
necesidades y expectativas en lo que corresponda.
Artículo 102º.- A fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el
Artículo 7º del presente Reglamento, los establecimientos de salud y servicios
médicos de apoyo, deben evaluar continuamente la calidad de la atención de
salud que brindan, con el fin de identificar y corregir las deficiencias que
afectan el proceso de atención y que eventualmente generan riesgos o daños en
la salud de los usuarios.
Artículo 103º.- En las actividades que se efectúen para evaluar la
calidad de atención de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo,
se emplearán obligatoriamente los instrumentos que contienen los indicadores y
estándares que determine el Ministerio de Salud y los que el propio
establecimiento o servicio tiene identificados, necesarios a sus fines e
intereses.
Artículo 105º.- Las actividades o procesos de evaluación a que se
refiere el presente Título se encuentran en el marco de la garantía de calidad
en salud e incluyen:
a)
La implementación de un programa
de garantía de calidad en el establecimiento de salud o servicio médico de
apoyo;
b)
La acreditación del
establecimiento de salud o servicio médico de apoyo;
c)
La ejecución periódica de
auditorías de la atención de salud;
d)
La definición, aplicación y
evaluación de indicadores de calidad;
e)
El establecimiento y evaluación
de mecanismos para la atención de quejas, reclamos y sugerencias de los usuarios que permita
conocer sus preferencias, necesidades, actitudes y expectativas; y
f)
La evaluación del conocimiento y
uso de documentos técnico-administrativos.
Artículo 108º.- En cada establecimiento o servicio médico de apoyo
se establecerá un programa de garantía de la calidad, apropiado en alcance y
extensión, para verificar adecuadamente que se satisfacen los estándares e
indicadores de calidad a que se refieren los incisos b), c), d) y e) del
Artículo 104º del presente Reglamento, y que se disponga de mecanismos y
procedimientos de control de calidad de la atención para examinar y evaluar que
los métodos clínicos y procedimientos sean los apropiados para el diagnóstico
y/o tratamiento de los pacientes o usuarios.
Artículo 109º.- Los procedimientos específicos para la utilización
y evaluación de los estándares e indicadores de calidad en los establecimientos
de salud y servicios médicos de apoyo, se registrarán en un documento oficial,
así como las fuentes de información y los valores obtenidos, para ser tomados
en cuenta para la toma de decisiones y para cuando la autoridad de salud lo
requiera.
Artículo110º.- Semestralmente, los establecimientos y servicios
remitirán al órgano técnico del Ministerio de Salud, la información consolidada
referida a los valores obtenidos de la aplicación de los estándares e
indicadores de evaluación de la calidad. La información remitida es de carácter
reservada, de ser el caso, el Ministerio de Salud sólo dará a publicidad la
información consolidada.
Artículo 111º.- Los establecimientos de salud y servicios médicos
de apoyo, deben satisfacer los valores señalados para los estándares e
indicadores trazadores de calidad, establecidos por el órgano técnico
competente del Ministerio de Salud.
Artículo 114º.- Los instrumentos y registros que se deben utilizar
en el proceso de auditoría de la atención de salud son:
a)
La historia clínica;
b)
Los estudios de diagnóstico
efectuados;
c)
El tratamiento instituido;
d)
Las complicaciones que han
sobrevenido;
e)
Los días de internación del
paciente;
f)
Los resultados obtenidos; y
g)
Los mecanismos que recogen el
grado de aceptación u opinión del paciente por los servicios que ha recibido.
Artículo 115º.- Los establecimientos de salud y servicios médicos
de apoyo, deben contar con un mecanismo ininterrumpido de recepción de
sugerencias, quejas y reclamos de los usuarios y con mecanismos sistemáticos de
pesquisa, indagación y solución de los mismos, como parte del proceso de mejora
continua de la calidad de atención.
Artículo 116º.- Todas las quejas y reclamos relacionados con
servicios deficientes o irregularidades en la prestación de servicios, deben
examinarse cuidadosamente de conformidad con procedimientos establecidos por
escrito para tal fin.
Artículo 117º.- Toda queja debe ser evaluada, registrada e
investigada a profundidad. La persona responsable del área o servicio
cuestionado debe tener opción a participar en el proceso. El proceso de
investigación debe documentar lo actuado hasta la atención final del problema.
Artículo 118º.- Dentro de los veinte (20) días calendario
posteriores a la finalización de cada semestre, el responsable del
establecimiento y del servicio presentará al órgano técnico del Ministerio de
Salud, un informe escrito donde debe constar la cantidad de todas las quejas y
reclamos del semestre, discriminados por causa e indicación de los tiempos
medios de atención y/o resolución de los mismos.
CÓDIGO DE ÉTICA DEL
COLEGIO MÉDICO
Art. 21° El médico que realiza labores médico-legales, periciales
o de auditoría, debe ceñirse a las normas establecidas en el presente Código,
pues tales labores son verdaderos actos médicos.
DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Art. 92° La historia clínica es el documento médico con valor
legal en el que se registra el acto médico. Debe ser veraz y completa. El
médico debe ser cuidadoso en su elaboración y uso, y no incluir apreciaciones o
juicios de valor o información ajenos a su propósito.
Art. 93° El médico no debe modificar o adulterar el contenido de
la historia clínica, o de cualquier otro documento clínico relacionado con la
atención del paciente, sea para perjudicarlo o para obtener algún beneficio
indebido para éste, para sí o para terceras personas.
Art. 94° El médico no debe utilizar la información contenida en
una historia clínica elaborada por otro médico sin la autorización debida, para
fines ajenos a la atención del paciente.
Art. 95° El médico debe mantener el anonimato del paciente cuando
la información contenida en la historia clínica sea utilizada para fines de
investigación o docencia.
DEL CERTIFICADO MÉDICO
Art. 96° El certificado médico es un documento de carácter médico
y legal. El médico debe redactar el texto en forma clara, precisa e incluyendo
los fines para los que está destinado. No debe expedir un certificado
acreditando un acto médico no realizado o que exprese información falsa,
inexacta o tendenciosa.
Art. 97° En sus informes, los médicos legistas, peritos y
auditores, deberán ser veraces, prudentes y limitarse a establecer causas,
hechos y conclusiones de orden científico-técnico, absteniéndose de formular
opiniones o juicios de valor sobre la probable responsabilidad legal de sus
colegas.
Art. 98° El médico tratante, el que realiza la necropsia o el señalado
por el establecimiento de salud en el que ocurre el fallecimiento de la
persona, está obligado a expedir el certificado de defunción correspondiente.
DEL SECRETO PROFESIONAL
Art. 89° El médico debe mantener el secreto profesional para
proteger el derecho del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha
proporcionado, no debiendo divulgarlos, salvo expresa autorización del
paciente.
Art. 90° El médico debe guardar reserva o la confidencialidad
sobre el acto médico practicado por él o del que hubiere podido tomar
conocimiento en su condición de médico consultor, auditor o médico legista.
Este deber se extiende a cualquier otra información que le hubiere sido
confiada por el paciente o por su familia con motivo de su atención o de su
participación en una investigación. La muerte del paciente no exime al médico
del cumplimiento de este deber.
Art. 91° El médico tratante que tiene conocimiento de la condición
patológica de un paciente que pueda resultar en daño a terceras personas, queda
eximido de la reserva correspondiente en todo cuanto se refiera estrictamente a
dicha condición, a fin de evitar que el daño se produzca.
Art. 103° El médico debe esforzarse por elevar los estándares de
la profesión, ser honesto en todas sus interacciones profesionales y comunicar
a su Consejo Regional aquellos casos que muestran deficiencia grave en la
actuación profesional del médico o cuando éste se ha involucrado en fraude o
engaño. El médico atenta contra la profesión cuando, por un inadecuado espíritu
de cuerpo, apoya, minimiza u omite denunciar un acto presuntamente inmoral.
NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD - NT
N° 029-MINSA/DGSP-V.01 2005 Lima – Perú
Uno de los principales fines de la norma
técnica de auditoría es establecer los principios, las metodologías y los
procesos para la realización de la auditoría de la calidad de atención en salud
para obtener mejoras en los servicios de salud. Dicha norma es de aplicación en
el ámbito nacional, en las entidades públicas y privadas del sector salud.
Implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos
definidos como prioritarios, la comparación entre la calidad observada y la
calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y
normas técnicas, científicas y administrativas. Se destaca que la auditoría en
salud es la revisión de todos los aspectos de la actividad del cuidado clínico
de los pacientes realizada por un equipo de profesionales de la salud.
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