CAPACITACIÓN ESPECIALIZADA EN AUDITORÍA MÉDICA BASADA EN EVIDENCIAS MEDIANTE LA MODALIDAD A DISTANCIA

domingo, 8 de julio de 2012

MÓDULO VI: ELABORACIÓN DE UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA


TALLER DEL MODULO VI
LECTURA Y ANÁLISIS DE GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
La aplicación de la NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01 en los procesos de AUDITORÍA MÉDICA requiere del análisis y lectura de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA  del procedimiento médico. A continuación se debe leer y analizar el  siguiente modelo de  Guía de Práctica Clínica:


“GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CIRUGÍA DE PRÓSTATA
TÉCNICA ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA”

INTRODUCCIÓN
Consideramos que el expediente clínico de un paciente portador de adenoma de próstata debe cumplir con los requisitos exigidos en los estándares y protocolos de procedimiento en su estudio, diagnóstico, técnica operatoria, entre otros elementos que se pasa a detallar. En este caso adecuado a una realidad institucional como es el servicio de Urología del Hospital Nacional Dos de Mayo. Criterio aplicable a otros padecimientos de necesidad quirúrgica según la  especialidad de que se trate.

El análisis del historial clínico debe permitir concluir, que los procedimientos realizados han sido idóneos para satisfacer la necesidad de salud de paciente y afrontar con éxito las auditorías más exigentes. Como auditorías exigentes nos referimos a las que se suelen realizar como consecuencia de demandas por supuesta mala práctica profesional, sea indicada por la alta dirección u ordenada por el señor Ministro de Salud.

El expediente clínico estandarizado en el servicio consta de partes tanto como las letras del abecedario, para fines didácticos desarrollaremos algunas de ellas:

HOJA DE CONSULTA EXTERNA:

Debe constar en la misma una historia clínica sucinta, el mismo que comprende los siguientes seis aspectos: 1.- Enfermedad actual  2.- Antecedentes personales y familiares  3.- Examen clínico   4.- Diagnóstico provisional  5.- Tratamiento e indicaciones  6.- Historia social.

En esta historia aunque sea breve, debe contener las evidencias de una atención especializada de calidad ante el padecimiento prostático. El diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) tiene los siguientes fundamentos teóricos de consenso entre urólogos de la Sociedad Peruana de Urología. Sin tales fundamentos de consenso no podrían hacerse protocolos. HPB es el aumento del número de células normales de tejido prostático cuya manifestación clínica con el correspondiente compromiso de la calidad de vida se manifiesta después de los cincuenta años. La etapa microscópica de la enfermedad (etapa subclínica) ha sido demostrada desde los treinta años, siendo en adelante su crecimiento lento e insidioso. En el adulto el tamaño normal es de 3x4 cm, que corresponde al peso de 20 gramos.

Fisiopatología: La HPB consiste en nódulos que varían de pocos milímetros a centímetros, que se componen de elementos glandulares (acinos) o fibromusculares (estroma) o de ambos. Normalmente la relación Estroma/Glandular es de 2/1, en la HPB hay cinco veces más estroma que epitelio: 5/1. Lo que quiere decir que el agrandamiento de la glándula es principalmente a expensas del tejido muscular de las zonas que rodean la uretra prostática, cuyo estado de tensión favorece la obstrucción uretral, por lo que se acepta que los síntomas obstructivos de la HPB no se relacionan directamente con el tamaño de la glándula, sino con la tensión muscular periuretral porque los receptores adrenérgicos hiperplasian junto con los músculos. En la patogénesis de la HPB se acepta un efecto combinado de estrógenos y andrógenos, siendo la dihidrotestosterona (DHT) el más importante al nivel de la célula prostática.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN

Criterio clínico: Basado en la historia clínica de consultorio externo, se tiene en cuenta que el desarrollo de los síntomas urinarios está relacionada a factores como: la presión intravesical generada durante el vaciamiento, así como la integridad y capacidad compensatoria del músculo detrusor. El estado funcional del sistema neurológico y la condición física del paciente también contribuyen al desarrollo y manifestación de los síntomas urinarios.

Los síntomas de la HPB de naturaleza obstructiva e irritativa son:
Síntomas obstructivos: Chorro débil. Intermitencia. Goteo postmiccional. Vaciado incompleto. Pujo miccional.
Síntomas irritativos: Frecuencia aumentada. Nicturia. Urgencia. Incontinencia de urgencia. Disuria.

Complicaciones relacionadas con la HPB:

-       Hipertrofia o traveculación de la vejiga.
-       Divertículos vesicales
-       Hidronefrosis
-       Infección urinaria recidivante.
-       Urolitiasis.
-       Retención urinaria aguda.
-       Insuficiencia renal crónica.
-       Inestabilidad del detrusor.


Mecanismo de las complicaciones:

Inicialmente, el músculo detrusor desarrolla hipertrofia para compensar la obstrucción de la uretra prostática, este cambio es asociado con degeneración de las células nerviosas que inervan las fibras  musculares, lo cual resulta en hipersensibilidad, desbalance de los neurotrasmisores y una disminución en la respuesta sensorial, conduciendo a una inestabilidad del músculo detrusor y a una pobre adaptabilidad (compliance). Más tarde, al aumentar la resistencia al flujo urinario, el detrusor se descompensa resultando en un tono pobre, lo cual es asociado con un depósito de colágeno y elastina entre las fibras del músculo detrusor. Finalmente la función muscular vesical debilitada y el volumen de orina residual incrementado pueden conducir a la retención urinaria crónica y disfunción del tracto superior, debido al desarrollo de reflujo vesicoureteral e hidronefrosis. Igualmente la fibrosis de la pared vesical, debido al depósito de colágeno y elastina, puede resultar en obstrucción del uréter intramural e hidronefrosis. La obstrucción del tracto superior por cualquiera de estos mecanismos puede eventualmente producir insuficiencia renal.


Ecografía prostática:

Se realiza rutinariamente la ecografía suprapúbica que da una buena información de la vejiga. Estima el volumen vesical prostático con un rango de precisión del 80-87%. La estimación del tamaño prostático es importante porque puede influenciar en la elección del tratamiento. Por ejemplo, la resección transuretral se recomienda en nuestro medio en próstatas menores de 60 gramos. En próstatas más grandes está indicada la cirugía abierta. Si se determina la presencia de lóbulo medio se recomienda realizar la cirugía abierta. El residuo urinario postmiccional normal es de aproximadamente 10 a 30 ml, valores mayores como de 50 a 100 ml son considerados elevados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO

-       Hiperactividad uretral productora de disinergia.
-       Estrechez uretral.
-       Contractura y estrechez del cuello vesical.
-       Vejiga neurogénica (diabetes, enfermedad neurológica, etc).
-       Vejiga inestable.
-       Trastornos cerebrovasculares subclínicos.
-       Infección  urinaria.
-       Cálculos vesicales.
-       Diabetes mellitus.
-       Cáncer de próstata.
-       Prostatitis.

CRITERIO DE ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones absolutas de cirugía de la hiperplasia prostática benigna son:
-       Retención urinaria refractaria.
-       Hematuria macroscópica.
-       Litiasis vesical.
-       Hidronefrosis.
-       Insuficiencia renal.
-       Glándula de tamaño mayor de 60 gramos.
-       Presencia de lóbulo medio excesivo.
-       Divertículos de vejiga.
Se considera que cuando estos criterios no están presentes, las alternativas de tratamiento son variadas (tratamiento médico).

EXÁMENES  PREOPERATORIOS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO
Los exámenes preoperatorios se realizan en consultorio externo, deben estar completos antes de que se interne el paciente, son los siguientes:
-       Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
-       Glucosa, úrea y creatinina.
-       Tiempo de coagulación y sangría.
-       Examen completo de orina.
-       Serología.
-       Elisa para HIV.
-       Antígeno de superficie (Hepatitis B).
-       Antígeno prostático específico (PSA).
-       Electrocardiograma y riesgo quirúrgico.
-       Radiografía de  pulmones.
-       Ecografía reno vésico prostático.
-       Grupo sanguíneo y factor Rh.
-       Depósito de una unidad de sangre.

PAGOS EN CAJA QUE DEBE HACER EL PACIENTE PREVIO AL INTERNAMIENTO
-       Pago de la orden de hospitalización
-       Pago por el derecho de cirugía de próstata.
-       Pago del set de anestesia.
-       Pago por los materiales de cirugía de próstata

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ABIERTA

Complicaciones Intraoperatorias
-       Sangrado: La cirugía de próstata es una operación sangrante.
-       Paro cardiorrespiratorio: de presentación impredecible.
-       Shock hipovolémico.
-       Perforación rectal.

Complicaciones en el postoperatorio inmediato (Dentro de los diez días de internamiento)
-       Infección del tracto urinario: el tracto urinario es la localización más frecuente de las infecciones nosocomiales y más en el servicio urológico.
-       Orquitis.
-       Hemorragia y reacciones transfusionales.
-       Mortalidad perioperatoria, tromboembolia pulmonar.
-       Fístula vésico cutánea.
-       Infección de herida operatoria.

Complicaciones en el postoperatorio tardío (Después del alta)
-       Eyaculación retrógrada.
-       Impotencia.
-       Contractura del cuello vesical.
-       Estrechez uretral.
-       Impotencia.
-       Incontinencia.

EVALUACIÓN  PREANESTESICA

La declinación fisiopatológica general en todos los aparatos y sistemas es característica del envejecimiento, pero lo que afecta más al riesgo quirúrgico son los sistemas cardiovascular, pulmonar, inmunitario y nervioso central. Estos sistemas se evalúan preoperatoriamente de manera ordenada y los resultados de riesgo por aparatos y sistemas se anotan en la respectiva hoja de evaluación preanestésica, a fin de llevar al grado óptimo el estado del paciente y anticipar y reducir al máximo las complicaciones postoperatorias, teniendo en cuenta que las principales causas de morbimortalidad en el paciente quirúrgico de edad avanzada son las cardiopulmonares e infecciosas. Puede ser necesario el monitoreo de un sistema por la respectiva especialidad antes, durante y después del postoperatorio, posible con las recomendaciones pertinentes.

El riesgo quirúrgico:
Los grados de riesgo quirúrgico de acuerdo a las normas de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) son los siguientes:

-       Grado I:  Individuos sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica, psiquiátrica.

-       Grado II: Presencia de trastornos moderados causados por la patología motivo de la cirugía u otros procesos como la hipertensión arterial y diabetes. Los extremos de la edad: el recién nacido o el paciente de más de 70 años, aunque no haya enfermedad demostrable. Obesidad extrema.

-       Grado III: Presencia de alteraciones generales muy intensas o trastornos patológicos de  moderada intensidad. Por ejemplo diabetes intensa con complicaciones vasculares, grados moderados de insuficiencia pulmonar, angina de pecho o infarto de miocardio curado.

-       Grado IV: Paciente con trastorno general intenso que pone en peligro su vida y que no puede corregirse siempre por cirugía. A este grupo pertenecen los pacientes por ejemplo con grados avanzados de insuficiencia pulmonar, hepática, renal o endocrina.

-       Grado V: Paciente moribundo que tiene poca posibilidad de supervivencia, pero que se envía al quirófano como última medida. Por ejemplo, los traumatismos cerebrales intensos con hipertensión endocraneana progresiva y rápida.


Según la evaluación el anestesiólogo califica el riesgo, indica el tipo de anestesia y prescribe la receta. Finalmente realiza las recomendaciones y de haber conformidad da el pase a sala de operaciones.


INFORMACIÓN DE LOS RIESGOS

El consentimiento informado: Adecuado a la Ley General de Salud, el paciente debe recibir información completa, adecuada y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como sobre los riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias. Ninguna persona puede ser sometida  a tratamiento quirúrgico alguno sin su consentimiento previo, salvo las operaciones de emergencia con fines de salvar su vida.

Es obligación del profesional de salud, no exponer a los pacientes a riesgos injustificados y deberán pedir su consentimiento por escrito para las intervenciones que pueden afectarle físicamente. Por lo que realizada la información necesaria y a satisfacción el paciente firmará su consentimiento informado, en donde deben constar los riesgos que de ello pueda resultar.

Es de vital importancia precisar aquellos riesgos posibles de suceder, lo que debe de contar con el conocimiento del paciente que va a ser sometido en este caso a una adenomectomía suprapúbica. Entre ellos se puede considerar el riesgo de adquirir una infección urinaria con todo el cortejo de síntomas que la caracteriza y que puede ocultar mientras dure la infección todo el beneficio de la cirugía; así también, el riesgo de persistencia de los síntomas irritativos propia de una vejiga inestable diagnosticada previamente y documentado por escrito.

Otros riesgos son: La eyaculación retrógrada, las contracturas del cuello vesical, la necesidad de una transfusión sanguínea por sangrado en el intra operatorio con los riesgos inherentes, la impotencia, incontinencia y las fístulas vésico cutáneas pasajeras. Todo lo cual debe ser explicado al paciente. Otras complicaciones que escapan del control médico y de la explicación razonable mediante justificaciones forzadas puede incentivar en el paciente a exigir indemnización por daños y perjuicios por mala práctica profesional a que tiene derecho.

 Los siguientes no pueden ser considerados dentro de la cirugía de próstata como riesgos aceptables: una perforación intestinal, la perforación del recto, ligadura de la porción terminal de uréter con la consecuente hidronefrosis y la anulación de la función del riñón, fístula vésico cutánea prolongada y que no ceden al tratamiento, incontinencia urinaria total y persistente, impotencia total habiendo estado previamente con buena función sexual, retención urinaria reiterada, necrosis testicular y de epidídimo como consecuencia de una orquiepididimitis atribuible a la no-realización de la vasectomía profiláctica, shock hipovolémico por hemorragia intra operatoria por no contar oportunamente con el depósito de sangre, entre otras.

INFORMACIÓN DE LOS COSTOS DE LA ATENCIÓN

¿Dr. Cuánto me va  a costar la operación?

En este caso en el hospital Dos de Mayo, los gastos que realiza el paciente para ser operado de adenoma de próstata con la técnica de cirugía abierta (adenomectomía suprapúbica), desde el momento que acude a consultorio externo por primera vez hasta el día del alta son los siguientes (costo en soles):

               PAGO POR CONCEPTO DE                                               CANTIDAD
-  Apertura de historia clínica y consultas (3)                   S/          18
-  Por análisis preoperatorios (12 análisis)                                   168
-  Gastos en depósito de sangre                                                  155
-  Derecho de cirugía de próstata                                                   65
-  Derecho de hospitalización                                                         20
-  Medicamentos                                                                           295
-  Materiales y suturas                                                                   190
-  Examen de cistoscopia (incluye medicinas)m                          44
-  Receta de Anestesia                                                                   106
-  Examen anatomopatológico                                                         35
-  Pago por hospitalización (diez días)                                           120
    TOTAL                                                                                        1,216

Nota: Se entiende que estos gastos son los mínimos requerido cuando la cirugía tiene un resultado excelente. No incluye los gastos por complicaciones, procedimientos especializados cuando se requiera, medicamentos para compensar alguna otra patología agregada (diabetes, hipertensión arterial etc.), mayores estancias hospitalarias, los que incrementan los costos.                      

RELACIÓN DE INSTRUMENTAL PARA LA ADENOMECTOMÍA DE PRÓSTATA

Los instrumentos aunque parezca innecesario decirlo deben funcionar bien: que las tijeras corten bien, que el porta aguja fije bien y permita colocar sin mayor dificultad los puntos, que los separadores no se atasquen, etc. La relación de instrumentos para esta cirugía es la siguiente:

-       1 porta aguja grande.
-       1 porta aguja mediano
-       3 pinzas Foester grandes y 1 chico.
-       1 tijera de Mayo curva y 1 recta.
-       1 tijera Metzembaun.
-       1 tijera Harrington.
-       2 pinzas Allis grandes y 2 chicas.
-       8 pinzas Kelly.
-       2 pinzas de disección con uña.
-       2 pinzas de disección sin uña.
-       2 pinzas de Kocher.
-       2 separadores de Farabeu.
-       1 separador de Gosset.
-       2 separadores Deaver delgado.
-       1 separador Deaver ancho.
-       1 equipo de aspiración.
-       1 equipo de electrocauterio.
-       1 set de agujas.
-       1 mango de bisturí.




INFORME DE TÉCNICA OPERATORIA

Consignado en el informe operatorio de la unidad quirúrgica, es el siguiente:

Diagnóstico preoperatorio:   Adenoma de próstata.
Diagnóstico postoperatorio: Confirmado.
Operación realizada:            Adenomectomía suprapúbica.
Posición del paciente:          Decúbito dorsal.
Hallazgos:

Técnica quirúrgica de consenso:

a)    Paciente en posición decúbito dorsal, asepsia y antisepsia de área operatoria: abdomen, escroto, periné y parte superior de los muslos. Colocación de campos estériles.
b)    Incisión de piel longitudinal suprapúbica infraumbilical. Disección del  tejido celular subcutáneo hasta ubicar la aponeurosis de los músculos rectos, en que se perfora con bisturí. Apertura de la aponeurosis con tijera de Metzembaun. Separación del músculo recto subyacente a la aponeurosis mediante disección roma y cortante.
c)    Desarrollo del espacio prevesical digitalmente. Colocación del separador de Gosset.
d)    Pinzamiento con Allis a cada lado de la línea media de la cara anterior vesical. Disección con tijera de metzembaun. Introducción de la cánula de aspiración a la cavidad vesical, aspiración de su contenido líquido.
e)    Colocación de las suturas detracción vesical, uno a cada lado, con hilo grueso, el  cual es reparado con pinzas de Kelly. Traccionada la pared vesical, se cambia la posición del separador Gosset al intravesical. Exposición del piso de la vejiga mediante tres rollos de gasa colocados en el piso de la vejiga por debajo de un separador de Deaver ancho.
f)     Extracción digital del adenoma prostático de 7x8cm.
g)    Inspección del lecho prostático. Se coloca en su interior gasas compresivas momentáneamente hasta objetivar hemostasia de vasos venosos, luego se retira la gasa.
h)   Cerclaje de borde de lecho prostático con catgut crómico N°1. Constatación de hemostasia adecuada.
i)     Introducción de sonda Foley N°20, triple vía. Insuflación de balón con 40 cc de líquido. Globo queda en la vejiga. Tracción de la sonda con pinza Foester en la entrada uretral del glande.
j)     Cierre de la pared vesical con catgut crómico N° 1, puntos surget cruzado. Antes de terminar el cierre se coloca la sonda Nélaton que también queda en la vejiga. Verificar que no queden gasas en el lecho prostático ni en la vejiga.
k)    Llenado de la cavidad vesical con agua estéril para comprobar el cierre hermético de la vejiga.
l)     Se solicita al circulante el recuento de gasas, quien debe manifestar con seguridad que están completas.
m)  Aproximación de los músculos rectos con catgut crómico N°00.
n)   Cierre de la aponeurosis con vicryl N°1 con puntos surget cruzado.
o)    En este momento se puede realizar la vasectomía bilateral profiláctica.
p)    Aproximación del tejido celular subcutáneo con catgut crómico N°00.
q)    Cierre de la piel con puntos Pack Donatti con hilo delgado.
r)     Limpieza de la herida operatoria con alcohol, colocación de gasas que se fijan con esparadrapo.
s)    Tracción de la sonda de Foley fijándolo con esparadrapo el muslo derecho.
t)     Paciente pasa a recuperación con funciones vitales estables.
u)   Sangrado aproximado: 200 cc.

Nota: Cada paso de la técnica quirúrgica debe ser realizado con la mayor exactitud y diligencia posible. Este procedimiento puede ser observado en el video Técnica de Adenomectomía suprapúbica según protocolo base para Auditoría Médica, realizado por el autor en el servicio de Urología del Hospital Dos de Mayo.


TERAPIA EN EL POST OPERATORIO INMEDIATO

1.-  Nada por vía oral.
2.-  Dextrosa 5% ........................1000cc.+
      Hipersodio ...........................1 amp.              I-II-III
3..- Amikacina 500 mg EV cada 12 horas.
4.-  Ketorolaco 30 mg EV cada 8 horas.
5.-  Atural 50 mg EV cada 8 horas.
6.-  Mantener tracción de sonda de Foley.
7.-  Irrigación vesical continua a 80 gotas por minuto.
8.-  Control de hematocrito a las 6pm. Y 6am.
9.-  Control de Funciones vitales, balance hídrico.
10.- Control de diuresis.




TRABAJO DE CAMPO


EL ALUMNO DEBE LEER, ANALIZAR Y MEJORAR LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE  OTRO PROCEDIMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO. LUEGO DE HACER LAS MEJORAS ENVIAR SU TRABAJO al correo del docente lincolnmaylle@hotmail.com